[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

23.2.17

Salmo responsorial: devolver la libertad y responsabilidad individual.



Devolver la libertad y responsabilidad individual


El vicepresidente de los Estados Unidos de América tuiteó ayer (despúes de soltar unos cuantas críticas al Obamacare) que 

"El Obamacare será reemplazado por algo que realmente funcione, devolviendo la libertad y la responsabilidad individual a la sanidad estadounidense".

Libertad y responsabilidad individual como sustitutas de un sistema de seguros obligatorios. La cosa sonaría estúpida sino fuera porque en realidad es malintencionada.


Devolver la libertad y responsabilidad individual

Comentamos en un post previo sobre Trump y el Obamacare que lo que se planteaba en el escenario sanitario estadounidense era un giro en la dinámica expansiva de la cobertura sanitaria. De un modelo que iba creciendo hacia los seguros obligatorios (sin plantarle demasiada cara a las aseguradoras, todo sea dicho) está pegando un giro hacia un modelo basado en "la libertad y la responsabilidad individual".



Esto, además de un giro político contra los sistemas colectivos de salud es, sobre todo, una negación (o mejor dicho, un desprecio) por el modelo de determinantes sociales de salud.

La libertad y responsabilidad individual es, en este caso, la desprotección pública de las personas cuyos determinantes sociales de salud siempre les han caído por el lado desfavorecido.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Lo contaba muy bien el otro día Antonio Maestre en lamarea.com ("El barrio donde naces marca tu futuro"); este negacionismo del contexto social tiene su correlato en políticas públicas que anteponen "la libertad y la responsabilidad individual" por encima de cualquier otro marco de análisis.

Si lo llevamos a nuestro marco, el de los determinantes sociales de salud, observamos que cuando por la boca de Pense se articula el concepto libertad individual en realidad lo que quiere decir es renta. Sin más. Libertad individual es el proxy liberaloide para quienes no osan decir que debe ser la renta la que condicione tu acceso a las prestaciones derivadas de las políticas públicas.

Ejemplos nos sobran, así que los comentaremos en base al modelo de determinantes sociales de salud, mirando simplemente el aspecto de los "hábitos de vida" clásicos, y cómo estos no se distribuyen de forma "basada en la libertad y las decisiones individuales", sino de forma algo más compleja.

Fuente: Observatorio de Salud de Asturias. Modificado de Dahlgreen y Whitehead.


  • Alimentación: la adecuación de la alimentación a las pautas consideradas saludables es menor cuando el nivel educativo es más bajo; un buen ejemplo lo tenemos en un estudio de la cohorte italiana del estudio EPIC; así mismo, empeoramientos subjetivos del nivel de renta en una familia también son predictores del empeoramiento de la dieta de los niños de esa familia (Skafida. 2014)
  • Ejercicio físico: los niños de clase social más baja presentan a lo largo de su vida hasta la edad adulta un menor tiempo dedicado a la actividad física en tiempo de ocio; esto no es fruto de un estudio, sino que existe abundante evidencia al respecto (por ejemplo -2 revisiones sistemáticas-: Juneau et al, Elhakeem et al)
  • Obesidad y sobrepeso: las personas de clase social baja tienen mayor probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso que las de las clases sociales más altas; esto se intensifica al cruzarse con otros determinantes como el género; en un texto de Álvarez-Dardet et al se afirmaba lo siguiente: "Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual."
  • Tabaquismo: el tabaquismo es uno de los hábitos más estudiados en relación con sus determinantes sociales; se ha visto que el desempleo o el bajo nivel de educación formal se relacionan con mayores tasas de consumo de tabaco (Barbeau et al, Pierce et al). Las desigualdades sociales en el hábito tabáquico no parece que sean algo destinado a la extinción, sino que han aumentado en los últimos 20 años (Bacigalupe et al)Por otro lado, existe un riesgo aumentado (doble) de consumo de tabaco o cannabis en personas cuya clase social ha bajado desde la infancia a la edad adulta fon respecto a las personas que se han mantenido en el mismo nivel (Bowes et al).

Devolver la libertad y responsabilidad individual

No solo los aspectos relacionados con la salud que podrían ser modificables tienen un importante componente de influencia contextual, sino que en sentido inverso, los aspectos sociales no vinculados a la libertad y responsabilidad individual también juegan un rol fundamental en la salud. Género y raza son los paradigmáticos; solamente pondremos un párrafo sobre el género, cuya influencia en la salud  está ampliamente descrita y establecida. Aquí rescatamos un párrafo de un post de hace unos años en este blog
¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares

 Devolver la libertad y responsabilidad individual

Para terminar, copiamos unos párrafos de un libro que está a punto de salir; en concreto lo siguiente pertenece a un capítulo sobre justicia y salud.

La responsabilidad individual en el desarrollo de la enfermedad es un asunto fundamental para hacer análisis de decisiones como la planteada en 2016 en Italia de no financiar el tratamiento frente al cáncer de pulmón a las personas fumadoras u otras decisiones que se mueven en un ámbito argumental similar. Cada una de las teorías que hemos comentado anteriormente aporta una visión diferente para responder a la pregunta de “¿cómo de responsable es un individuo en el desarrollo de enfermedades que pueden estar relacionadas con hábitos de vida?” o, simplificando la pregunta, ¿la adopción de hábitos de vida poco saludables es el resultado de una elección individual sobre la que el individuo tiene plena responsabilidad?
Entre el determinismo social (en el cual la libertad del individuo quedaría abolida en virtud de una estructura social que determinaría sus elecciones) y el individualismo del liberalismo no igualitario, que defiende que es el individuo el único responsable de su situación social y de salud y por ello no cabe ningún ajuste por parte de la sociedad en su conjunto a este respecto, podemos encontrar algún abordaje interesante que nos ayude a plantear nuevos argumentos; ese es el caso del abordaje de las capacidades (especialmente de la aproximación en salud que hace Sridhar Venkatapuram en su libro Health Justice) y de la convergencia entre agencia y estructura planteada por William Cockerham.
La visión de Venkatapuram queda bien explicada en el siguiente párrafo (tomado del libro Health Justice):
"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

22.2.17

Sobornos exentos de impuestos: 9 aportaciones.

A veces leemos noticias que nos parecen mal y dedicamos un rato a explicar el porqué.

Fuente: eldiario.es

En este caso es un tema del que hemos hablado largo y tendido en este blog, así que intentaremos resumirlo en 10 puntos.

1. La relación con la industria farmacéutica se ha asociado con perfiles de prescripción más alejados de la evidencia científica (y no por una distorsión basada en la crítica a la evidencia desde el punto de vista epistemológico, precisamente); esta asociación es, además, dosis-dependiente, por lo que mayores niveles de exposición se asocian con distorsiones mayores. Asociación no es causalidad, pero la fuerza de la asociación y la consistencia de lo publicado a este respecto apoya esta hipótesis hasta hacer que la carga de la prueba caiga sobre quien quiera contradecirla.

2. Lxs médicxs y la industria farmacéutica tienen objetivos distintos. El de unxs debería ser, a grandes rasgos, mejorar la salud de los pacientes y el de la industria es vender sus productos. Ambos pueden ser objetivos legítimos, pero lo que no parece muy legítimo es decir que esos objetivos están siempre alineados. Como explicamos -o intentamos explicar- Usama, Marta y yo en una rapid response al British Medical Journal:

La industria farmacéutica y los médicos no comparten los mismos objetivos. El principal propósito de la industria es maximizar sus beneficios (un objetivo legítimo en una sociedad de mercado). El principal propósito de los médicos es ayudar a los pacientes a mejorar su salud. Para conseguir su objetivo, los médicos tienen que tratar de comprender las causas fundamentales de la enfermedad y sus mecanismos. La presencia de la industria farmacéutica en la formación médica continuada puede tratar de alterar ese abordaje, dirigiéndolo hacia un conocimiento con orientación puramente biologicista, infraestimando la importancia de los factores psicológicos y sociales, llegando a incrementar la medicalización de la vida. Las interacciones entre la industria y los médicos a través de la formación médica continuada pueden suponer la introducción de sesgos de interpretación de la evidencia científica por parte de los médicos en favor de los intereses de la industria.

3. Cualquier medida legislativa (o su equivalente en cartón piedra, que son las proposiciones no legislativas, como la presentada por Ciudadanos) debería ir encaminada a fortalecer los tabiques comerciales entre la industria farmacéutica y la profesión médica, capacitando al/la médicx para el ejercicio independiente. ¿Hay formas de hacer eso? Creemos que sí, y así lo comentamos en un post al respecto hace unos meses -lo siguiente son las recomendaciones para las instituciones públicas-:

1. Incrementar la financiación de los planes de formación continuada, de modo que ésta se pueda llevar a cabo de forma sencilla sin necesidad de financiación por parte de la industria farmacéutica.
2. Conformar grupos de trabajo independientes de la administración (sin filiación política directa) para detectar las necesidades formativas y diseñar los planes docentes.
3. Exigir un número determinado de horas de formación por profesional para periodos concretos (trienios, quinquenios,...) realizadas por entes independientes de las industrias relacionadas con la salud (farmacéutica, alimentaria, diagnóstica,...) -y que fueran realizables con la oferta formativa de fuentes públicas-.
4. Prohibir la asistencia de cargos de libre designación a encuentros formativos con patrocinio industrial siempre y cuando la financiación de dicha asistencia se realice con fondos de la industria.
5. No reconocer como interlocutores válidos a las sociedades científicas que presenten patrocinio de industria que firmen contratos con las administraciones públicas.
6. Prohibir la realización de actividades publicitarias en centros sanitarios públicos.
7. Incrementar la transparencia en relación a las relaciones entre la industria farmacéutica y los dirigentes públicos, especialmente en materia de puertas giratorias, aprobación de medicamentos y fijación de precios.
8. No aceptar como válidas para el cómputo en las bolsas de empleo las actividades formativas organizadas por la industria farmacéutica.
9. Generar incentivos no monetarios (en forma de fomento de la docencia e investigación) para actividades libres de humos industriales.

4. Urge que las actividades organizadas o financiadas por la industria farmacéutica dejen de contar en la hoja de méritos de lxs profesionales sanitarixs que quieran trabajar en el sector público. En la situación actual muchxs médicxs se ven incentivados a aceptar pagos de la industria farmacéutica (en diferentes conceptos) para poder aspirar a sumar puntos en los baremos para bolsas de empleo u ofertas públicas de empleo. Desincentivar esta relación es una responsabilidad de las instituciones.

5. Es cierto que tributar por estos pagos puede parecer en cierto grado una legitimación de los mismos, pero dejarlos exentos de tributación da un paso más y lo convierte en colaboración. Los salarios de lxs médicxs en España son bajos comparados con otros países de la OCDE (aunque sea muy de brocha gorda decir esto y deberíamos ver quién cobra cómo dentro de esa escala de grises que son "lxs médicxs en España"), pero es que los salarios bajos no pueden ser argumento de aprobación de conductas que distorsionan la buena práctica médica y que empeoran la calidad de la asistencia.

6. A día de hoy es factible planificar una formación libre de humos industriales; está claro que hay que hacer renuncias, pero estas son menos cuando se suma la masa crítica suficiente para generar espacios alternativos de formación (como éste). El primer día de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria me dijeron aquello de que "es imposible formarse sin la industria farmacéutica", al terminar la residencia contesté escribiendo un post titulado "me dejaron elegir el color de mis cadenas".

7. Las instituciones públicas hacen una dejación de funciones en materia de formación verdaderamente espectacular, pero también es cierto que existen algunas con cursos que merecen mucho la pena, así como existen instituciones independientes con cursos que dan ganas de llorar de alegría (¿qué decir del Laboratorio del Polimedicado?). Lo que ocurre es que más allá del "pues que nos lo pague nuestro empleador" (¿por qué "empleador" es siempre masculino, por cierto?) habría que preguntarse qué tipo de formación debe organizar y financiar una institución pública. Congresos a 600€ la inscripción con talleres patrocinados por la empresa de cuyo fármaco se va a hablar no parecen la opción más recomendable para invertir dinero público.

8. Probablemente todo pase porque la generación de entornos como IAVANTE (Andalucía) o la Agencia Laín Entralgo (Madrid) no sean cosas efímeras dependientes de fondos europeos o intereses personales, sino ejes fundamentales dentro de la función del sistema sanitario público de generar profesionales independientes, con criterio, actualizadxs y en continuo reciclaje.

9. Tal vez lo que más nos apena de la iniciativa de que los pagos de la industria a lxs médicxs en concepto de "formación" (más viajes y alojamiento) queden exentos de impuestos es el apoyo de una parte nada desdeñable del colectivo médico. Un ejemplo es la Federación de Asociaciones Científico-Médicas, posicionándose a favor sin demasiado rubor.

10. Si alguna vez pensáis que "a mí no me influye"... recordad este post (los sobres que reciben los médicos) y esta gráfica.




21.2.17

Gestión privada de la sanidad pública: la banca siempre gana.



"Probablemente les sorprenda, pero los ingresos del lado público son más rentable que los del lado privado"
Así de claro se mostraba hace unos meses el Consejero Delegado de Fresenius, la empresa que había comprado Quirón Salud, haciendo gala de sinceridad y clarividencia al mostrar la sanidad privada en nuestro país como un proceso de parasitación de la sanidad pública.

Hoy es el gobierno de la Comunidad de Madrid (Partido Popular) junto con Ciudadanos quien nos nuestra que lo que decía el señor de la frase anterior es totalmente cierto.

Fuente: Acta Sanitaria.
Desde que en 2012 el Partido Popular intentó privatizar la gestión de 6 hospitales en Madrid y de unos cuantos centros de salud, el debate sobre la gestión privada resurgió (recordemos que esto viene de bastante antes, de 1997 al menos) e hizo que muchxs escribiéramos abundantemente sobre ello.

Cuando se habla de los modelos de gestión privada de la sanidad pública se habla de muchas cosas:

  1. Por un lado se habla de resultados en salud o de cómo se afecta la equidad, estando bastante establecido que la gestión privada de la sanidad no aporta mejoras en salud y además puede poner en riesgos, según sea el modelo de asistencia sanitaria y la organización territorial de los centros sanitarios, la equidad en el acceso a la asistencia
  2. Los aspectos económicos son los segundos que salen a colación, haciéndose comparaciones según estudios de evaluación económica y mostrándose que, desde una perspectiva social, no parece nada justificado ampararse en la eficiencia para defender la gestión privada de centros públicos.
Sin embargo hay un aspecto por el que, desde la perspectiva del financiador público, debería renunciarse a la privatización de la gestión de centros sanitarios privados: la gestión del riesgo.

El modelo actual más utilizado de gestión privada a nivel hospitalario es el modelo PFI (Private Financing Initiative o Iniciativa de Financiación Privada), según el cual una empresa privada (un conjunto de empresas privadas, que como buena historia que es, también aquí tiene que tener algún papel una constructora) construye un hospital y a cambio se le concede la gestión (también llamada explotación) de sus servicios clínicos y no clínicos durante un periodo de tiempo (20 años en principio) a cambio de un dinero anual por habitante (la llamada cápita).

La justificación que se da desde las personas que creen que los modelos PFI molan y que deberíamos expandir su uso es que se permite poner a disposición de la población nuevas infraestructuras sin incurrir en incrementos del gasto público, haciendo una transferencia del riesgo financiero que supone una inversión de este tipo y a cambio de un gasto más o menos fijo en concepto de cápita. Además, los gastos en los que se incurría en estos contratos no computaban, en teoría, en el déficit público, de modo que parecía una estrategia win-win así contada.

La realidad es que, por un lado lo de que no compute como deuda acabó siendo mentira puesto que a la hora de la verdad pudimos ver cómo la troika le dijo a Portugal que la vinculación y el anclaje que suponían los contratos de sus modelos PFI eran de tan calado que debían computar en el déficit. Por otro lado, y más importante, no existe ninguna transferencia de riesgo.

Cuando Ribera Salud o la Fundación Jiménez Díaz (esta última con un modelo diferente) han necesitado un rescate o un cambio en la cápita, se ha hecho; los centros sanitarios y los contratos firmados para su gestión cumplen la máxima de TOO BIG TO FALL (DEMASIADO GRANDES PARA CAER) y tienen un elevado nivel de blindaje a nivel contractual.

Y esto ¿qué tiene que ver con la subida presupuestaria tan diferente entre centros públicos y centros privados? Resulta que el cierre maravilloso de la falta de transferencia de riesgos está en que el beneficio de los centros de gestión privada está bien blindado por la vía contractual; aunque los pliegos no gozan de la transparencia que debería desearse dentro de la gestión de un servicio público, sí que se sabe que, por ejemplo, el acuerdo de financiación del hospital de Valdemoro (gestión privada) incluía una financiación anual incremental del IPC+2 puntos. Es decir, con los hospitales de gestión pública directa se haría lo que fuera, recortando si fuera preciso para cuadrar las cuentas, pero la financiación de los centros de gestión privada quedaba bien cubierta a muchos años vista.

Privatizar la gestión de la sanidad pública supone transferir el poder de planificación, control y gestión a empresas privadas sobre las cuales las administraciones públicas no tienen apenas capacidad de actuación.

Eso es precisamente lo que debería hacer que se dejaran atrás debates sobre la no inferioridad o la inferioridad de uno u otro modelo y se apostara por una gestión pública efectiva, segura, eficiente, que rinda cuentas y que se atraviese de las herramientas de control democrático propias de los servicios públicos de una sociedad que también lo sea.



Por cierto, el gasto en hospitales de gestión privada crece un 6.1%, el de los hospitales de gestión pública un 2.5%... y el de la Atención Primaria un 2.2%... se hable de lo público o de lo privado, la atención primaria siempre pierde.

6.2.17

Cobrar a los pacientes por las consultas no arreglará los problemas del sistema.



Una idea que "flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea". Esa maravillosa definición de las ideas de implantar copagos a la asistencia sanitaria nos ha gustado tanto que hemos decidido traducir el artículo de Margareth McCartney "Charging patients won't solve the NHS's problems" (Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH -que es el Sistema Nacional de Salud británico-).

Un artículo corto y claro, y que incide en eso en lo que hemos incidido en ocasiones en este blog y que nos parece fundamental: la idea de transferir cobros a los usuarios es una medida tan cortoplacista e injusta como maravillosamente cutre, que no denota haber pensado demasiado en formas más equitativas, efectivas y sostenibles de asegurar la viabilidad financiera del sistema sin joderle la vida a esa gente que sale en las estadísticas pero no en mi barrio. 

En fin, ahí va la traducción.

Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH.

Ha vuelto: cobremos a los pacientes por las citas para sus GP [nota: los GP, o General Practitioners, son el equivalente a los médicos de familia en España]. Esta idea flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea. Los think tanks lo proponen de forma puntual, y luego hace su aparición en los titulares de las noticias12. Los GPs son encuestados y algunos opinan que podrán deshacerse de consultas "banales"3. Otros dicen que ayudará a cuadrar los balances.4

Ahora tenemos al líder de un comité médico local proponiendo cobros por cualquier cita rutinaria realizada fuera de las horas de oficina5. En Irlanda del Norte la carga de trabajo en atención primaria es tan alta que esa propuesta se convertiría en la creación de una empresa privada extra-NHS en la cual la mayoría de la gente tendría que pagar por sus citas.
Como solución al incremento de la presión asistencial sobre los servicios de salud, la idea de cobrar a los pacientes por las consultas es errónea. Los estudios RAND realizados en el sistema sanitario de los EEUU en los años 80 mostraron que, en condiciones de aleatorización, la gente que recibía asistencia sanitaria bajo modelos de costes compartidos se comportaba de manera diferente a quienes la recibían de forma gratuita*. Los modelos de aseguramiento de coste compartido redujeron el acceso a la asistencia sanitaria de la población pobre; aquellos que tuvieron que pagar, vieron a su doctor con menos frecuencia, tanto si requerían intervenciones de alto o de bajo coste.6. En la República de Irlanda, donde la mayor parte de la población tiene que pagar para ver a su GP, menor gente ve a un médico cuando tiene un problema médico que los pacientes del NHS de Irlanda del Norte.7

Permitir que el acceso de las personas al dinero sea el factor que regule el acceso al sistema sanitario refuerza la ley de cuidados inversos, la cual debería haber sido revertida por el NHS. Para aquellos que puedan pagar la asistencia sanitaria, ello les llevará al sobrediagnóstico y el sobretratamiento, convirtiendo a personas en pacientes cuando no necesitan serlo. Para aquellos que no pueden permitirse pagar, evitará que reciban la asistencia que necesitan.
Además, tenemos el asunto de la burocracia. Cuando mi hijo y yo acudimos a una consulta del dentista del NHS el otro día, necesitó 8 firmas mías, 12 hojas de papel y la misma cantidad de tiempo gastado en recepción rellenando formularios que luego sentados en la silla del dentista. ¿Realmente queremos gastar más dinero y tiempo creando, gestionando y revisando derechos a prestaciones y números de tarjetas de crédito? Los problemas a los que se enfrenta la medicina de familia necesitan de soluciones que provean financiación estable y sostenible, no propuestas mal concebidas como cobrar a los pacientes por las consultas.Si perdemos la atención primaria, perdemos el NHS. Pero ese desastre sería una elección política, no algo inevitable.

4.2.17

Explico no es mi problema


"Explico no es mi problema". No solo se trata de una frase mal construida (porque no creemos que sea "explico" lo que no sea el problema de quien lo escribió), sino que es, mayormente, un síntoma de una enfermedad tan extendida como grave.

El otro día, buscando una visita previa de un paciente vi escrito en su historia lo que aparece en la imagen.

"Viene 2 horas tarde. Problema laboral. Explico no es mi problema. Refiere continuar con problema de migraña...".

Más allá de lo concreto del caso*, ese explico-no-es-mi-problema parece querer decir muchas cosas, pero nos entran dudas a la hora de intentar delimitar lo que no-es-mi-problema.

[*y, por supuesto, obviando si la historia clínica es el lugar para soltar un comienzo de hoja de consulta como ese (tampoco vamos a entrar a hablar de la pregabalina para la migraña)]

¿La dificultad de adecuar la oferta -horarios de consulta- a la demanda -horarios y condiciones de trabajo- no-son-mi-problema?
¿Las condiciones laborales del paciente no-son-mi-problema?
¿Las justificaciones del paciente ante lo que piensa que nosotros creemos sobre su retraso en consulta no-son-mi-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haberse caído de un andamio estando en el trabajo ya sería-nuestro-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haber estado cuidando de un familiar dependiente ya sería-nuestro-problema?
¿Que sufra violencia de género es-nuestro-problema?
¿Que sufra explotación laboral es-nuestro-problema?

Podría parecer que para cierta visión de cómo se ejerce la medicina lo que es-mi-problema es lo que se puede tratar con un fármaco o con un procedimiento quirúrgico; lo que sale en el Harrison (aunque nunca lo haya abierto; lo que me han contado que sale en el Harrison). Es-mi-problema aquello que al recibir una etiqueta cae dentro de mi zona de control: ¿precariedad laboral? No ¿sobrecarga de cuidados? No ¿depresión? Sí ¿Ansiedad? Sí ¿XXXXalgia? Sí ¿falta de dinero para pagar la luz? No ¿falta de dinero para poder hacer más de una comida al día? No ¿hipercolesterolemia? Sí. La etiqueta diagnóstica como reconocimiento y pase de entrada, como sello de discoteca que te separa de aquellas personas que sufren sin saber cómo han de hacerlo para que sea-de-lo-nuestro.

Los médicos -especialmente los "especialistas en personas", es decir, todos, no solo aquellxs que se hayan tragado el rollo de que su especialidad está revestida de un mayor humanismo y bonhomía- deberíamos sentir como que es-mi-problema aquello que, siendo problema del paciente (si solo es problema nuestro pero no del paciente deberíamos hacérnoslo mirar -y si es por falta de conciencia, y no por hipertrofia de lo bio, explicar hasta la náusea-) tenga repercusión sobre su salud o sobre la forma de abordarla. Esto no quiere decir que el/la médicx tenga que hacer de todopoderoso, sino integrar en su visión y actitud un análisis que vaya (o al menos lo intente) un poquito más allá de lo patológico®

Además de todo esto, ese no-es-de-lo-mío tan instalado en la profesión médica para limitar su grado de implicación en lo que le ocurre al paciente (ya sea para una estratificación horizontal interespecialidades o por una estratificación vertical entre niveles de pertenencia a "lo médico") supone una miopía notable a la hora de solucionarle problemas a la gente (a la gente que no somos nosotrxs, claro está).  Tratar al paciente con excelencia clínica y derroche de recursos para luego devolverle a unas condiciones de vida que son la mierda no parece ser de gran utilidad. 

¿Cómo hacer esto de mirar más allá sin creernos de una vez trabajadorxs sociales, psicólogxs, enfermerxs, abogadxs y superhéroe/inas? En un artículo que publicamos hace unos meses Vicky y yo proponíamos algunos puntos extraídos de leer -mucho- a gente como Rafa Cofiño, Pati Escartín, Javier Segura o Marta Sastre -y otras-:

Mirar a los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto1 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, especialmente desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayuda a centrar a la persona en su contexto socioeconómico2:
  • Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”3; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlo con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
  • Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo4,5; hasta entonces es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
  • Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia6,7.
  • Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la Atención Primaria- ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos8; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero9; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
  • Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de Atención Primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos10 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
  • Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians11.
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Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud12. La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible13.


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  1. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2001;8:33-46.
  2. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. [consultado 22/03/2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
  3. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.
  4. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701.
  5. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013.
  6. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, Ornstein K. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):358-64.
  7. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52(10):930-46.
  8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12.
  9. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239-45.
  10. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M et al. [Methodology for health assets mapping in a community]. Gac Sanit. 2013;27(2):180-3.
  11. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
  12. Labonté R. Health activism in a globalizing era: lessons from past for efforts future. Lancet. 2013;381(9884):2158-9.
  13. McCartney M. Can doctors fix cold homes? BMJ. 2015;350:h1595.

12.1.17

Derogar sin reemplazar: de la protesta a la propuesta.



Hace unas semanas Barack Obama firmaba un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Repealing the ACA without a replacement -- The risks to American Health Care"; hemos traducido el artículo, no solo porque sirva para ver en qué momento se encuentra el sistema sanitario de los Estados Unidos, sino también porque creemos que existen muchos fragmentos que deberíamos pensar en primera persona del plural si queremos articular una alternativa en materia sanitaria.

En términos generales, Obama hace una crítica al lema del partido republicano de "repeal and replace", esto es, derogar y reemplazar, que aplican a lo que pretende hacer el gobierno de Donald Trump con el Obamacare. Tras una campaña centrada en la destrucción del legado sanitario de Obama -con sus luces y sus sombras- no está muy clara cuál es la alternativa que el nuevo gobierno pretende implantar en los Estados Unidos (como comentamos en un post anterior). Esta política de derogar el Obamacare y luego ya veremos lo que hacemos supondría, según Obama y según algún que otro think-tank que está escribiendo al respecto, una vuelta a las peores cifras conocidas de NO aseguramiento en los Estados Unidos (recordemos que, a pesar de sus problemas, Obamacare logró un incremento notable del aseguramiento y una contención -no solo atribuible al Obamacare- del gasto sanitario).

¿Qué relación tiene esto con España? Los últimos 4-5 años del gobierno de Mariano Rajoy nos dejaron una serie de políticas aprobadas a modo de una apisonadora legislativa en las cuales se hicieron patentes cambios de modelos en el ámbito de las políticas públicas que, para muchos, supusieron no solo una vuelta al pasado, sino sobre todo un giro represor y limitador de derechos. Ante este tipo de políticas, la reacción generalizada ha sido la de repeal and replace, esto es, ensalzar la derogación como instrumento legislativo, no solo político, y dejar en un segundo plano comunicativo -no tanto real- la generación de alternativas.

En el ámbito de las políticas de salud son fácilmente identificables las dos leyes -una del gobierno anterior y otra de hace unos cuantos años- que dentro del imaginario y el discurso del activismo sanitario suponen dos hitos que han generado un cambio de modelo: el Real Decreto 16/2012 y la Ley 15/97.

El Real Decreto 16/2012 fue la medida legislativa que utilizó el Partido Popular para cambiar el modelo sanitario, rescatando el concepto de aseguramiento, restringiendo la cobertura a algunos colectivos, incrementando la dependencia del Instituto Nacional de la Seguridad Social, reformando el copago -con una cosa buena, la exención a los parados sin prestación y muchas malas, como el incremento generalizado del copago o la introducción de copago en población pensionista-, reguló la función de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y reformó el modelo de la cartera de servicios dividiéndola en 3.

Derogar el RD 16/2012, sin más, supone volver al modelo pre-2012 para muchas cosas que a lo mejor no queremos que vuelvan a esa situación.La construcción de un discurso político y activista en torno a tirar lo que el PP construyó como muro entre nosotrxs y los derechos sanitarios puede estar bien, pero es necesario saber si queremos transitar a un modelo de asistencia basada en la residencia en el territorio (nunca hemos llegado a tener eso realmente en España), si queremos eliminar por completo los copagos -y no volver al modelo anterior de copagos en activos, aunque estuvieran parados y sin prestación- y cómo vamos a organizar la cartera de servicios -frente al modelo intensamente restrictivo del RD 16/2012.

Derogar la Ley 15/97 nos llevaría a la legislación anterior, esto es, una que en 1996 sentaba las bases para el comienzo de la creación de los sistemas de fundaciones sanitarias. La Ley 15/97 es la responsable de todas las formas de gestión que seguimos llamando "nuevas" porque nuevo-siempre-es-mejor y que, a día de hoy, no suponen mejoras en la efectividad del sistema, no son más eficientes en la gestión de los recursos, no garantizan una mejor salud a la población y no soportan con los riesgos financieros que se supone que iban a ahorrarle a las instituciones públicas, si las comparamos con la sanidad de gestión pública directa. En el año 1997 no habíamos caminado por la transición epidemiológica convirtiendo nuestro panorama sanitario en una mezcla de pluripatología y preeminencia de los cuidados, donde la interacción entre las necesidades sociales y sanitarias se encuentran con un sistema fragmentado, dualizado y sin visos de mejora. En el ámbito de la gestión pública probablemente lo que necesitamos está más relacionado con la creación de una Ley de Formas de Gestión Pública Social y Sanitaria, que pueda impulsar la gestión pública directa en el ámbito sanitario y vincularla con un impulso financiador. Eso va mucho más allá que la simple derogación de la Ley 15/97 -que será un punto, pero solo un punto-.

Derogaremos, sí. Pero tal-vez-no-todo, y habrá que hacerlo sustituyéndolo por algo mejor a lo anterior. Una base legislativa adaptada a una realidad más amplia que aquella en la que se originaron esas reformas tan restrictivas de derechos, a la par que más blindada para no repetir retrocesos nuevamente.

11.1.17

7 medidas anticolapso sanitario que no tienen nada que ver con las urgencias de los hospitales.



Sí, ya lo sabemos, todos los centros sanitarios están colapsados, las plantas llenas, los pasillos repletos de gente esperando a subir a las plantas, las Urgencias a rebosar y los centros de salud viendo cantidades ingentes de pacientes (el que esto escribe vio 65 pacientes en una tarde hace un par de días).

La respuesta a este colapso anualmente predecible siempre es la misma: "El Gobierno de XXXXXX (inserte Comunidad Autónoma) anuncia la contratación de XXX médicos y enfermeros más en los servicios de Urgencias de los centros hospitalarios para hacer frente a la epidemia de gripe".

Aquí traemos algunas propuestas para poder enlazarlas cuando veamos la enésima referencia al incremento de plantilla de urgencias en las épocas de epidemia de gripe como respuesta única a este problema.


1. No actuar en la época de gripe.

Parece una estupidez, pero los incrementos de plantilla a mediados de una epidemia periódica y planificable lo que esconden es un intento de retrasar el gasto en dicho personal durante unas semanas. El colapso de los centros sanitarios en enero se arregla en junio, no en enero.


2. No molestar.

El año pasado una Comunidad Autónoma (lo han hecho también otras otros años) implantó un plan de seguimiento de la gripe según el cual cualquier paciente diagnosticado de gripe (con independencia de su comorbilidad o de otras condiciones) debía recibir seguimiento telefónico por parte del personal de enfermería unos días después de la realización del diagnóstico.

Esto es, si eras una persona de 45 años sin ningún problema de salud, decidías ir al centro de salud por un cuadro gripal no complicado en vez de automedicarte y quedarte en casa, y tu médico o médica de familia te ponía el diagnóstico de "Gripe", entonces se generaba una tarea para el/la enfermero/a correspondiente que difícilmente iba a aportar algo para tu salud.

Bastante carga de trabajo existe en esta época como para desarrollar planes de seguimiento de gripe totalmente verticales y que no dejen tiempo para que desde Atención Primaria se haga lo que se debe y se sabe hacer: poner más énfasis en el seguimiento de las personas que más lo necesitan y no cegarse con el predominio epidemiológico de la gripe en una época en la que el aumento de mortalidad también se hace notar en otras patologías.


3. Permitir la autojustificación de las ausencias laborales por enfermedad con duración menor a 3 días.

Bastantes herramientas de control y sumisión ejercen los contratadores como para creer que la instauración de un sistema de autojustificación de ausencias cortas por motivo de enfermedad supondría el colapso del sistema económico español. Esto ya se hace en otros lugares y es algo totalmente implantado social y culturalmente; para que en algún momento sea algo culturalmente aceptado y asumido un buen comienzo sería aprobarlo y apoyarlo.


4. Promover la automedicación responsable.

Los mantras antiautomedicación están muy metido en el ADN de las instituciones sanitarias pero en realidad dejan entrever un cierto afán omnicontrolador que no tiene mucho sentido. Cualquier persona que haya pasado un cuadro catarral o una gripe (no son lo mismo, y probablemente los primeros, los catarros comunes, colapsen los servicios de salud mucho más que la gripe, que es la que lleva la fama) sabe lo que puede y debe tomar para paliar los síntomas y sabe qué es lo que no puede ni debe.

La frase de "paracetamol y mucha agua" con la que un personaje de una serie de televisión despachaba a todos los pacientes que pasaban por su consulta (algún día hablaremos de los iconos televisivos que tenemos que soportar los/as médicos/as de familia para generar imaginarios colectivos que nos identifiquen con Emilio Aragón o Miguel Ángel Muñoz) podría ser el escalón uno previo a pasar por una consulta tener que sentir remordimiento por ello y decir -como dice mucha gente- "sé que he hecho mal automedicándome, pero he empezado a tomar paracetamol".

Los mensajes antiautomedicación deberían centrarse en aquello que nunca debe tomar el paciente por su propia cuenta, no tanto por el riesgo propio, que también, sino sobre todo por las externalidades negativas sobre el resto de la población, es decir: LOS ANTIBIÓTICOS.


5. Invertir en la promoción de la prevención del contagio: LAVARSE LAS MANOS.

"¿Hay alguien más igual que usted en la familia o AÚN no?", esa es la frase introductoria para resaltar a importancia de la higiene de manos para prevenir el contagio de los cuadros de transmisión por contacto o por gotas (gripe, por ejemplo). Es más fácil ver campañas por la vacunación antigripal que por la higiene de manos; el consejero de sanidad sale en la televisión poniéndose la vacuna, pero rara vez sale lavándose las manos o haciendo gala de toser en el codo y no en la mano.

6. Hacer una macrocampaña que camine hacia los autocuidados cuando sean preferibles.

Comentábamos en el post anterior que existe una tendencia notable a despreciar la capacidad de las campañas de educación por no ser efectivas... sin haber hecho nunca ninguna campaña de educación. El "póntelo, pónselo", que acabó siendo un mito en los lemas de las campañas de promoción de la salud debería tener un correlato en el ámbito de los autocuidados llegada esta época.

Al igual que otras políticas de promoción de la salud, las campañas de educación sanitaria tienen que intentar dirigirse a la parte más alta de la cascada de los determinantes sociales, individualizarse por sectores sociales y necesidades, y no centrarse solamente en la disminución del consumo de recursos sanitarios. Educación para empoderar, no para ahorrar. Los ahorros o las mejoras de eficiencia han de ser el resultado de un mayor control de las personas sobre sus vidas, no ser el objetivo principal.


7. Generar figuras mixtas de contratación investigación - asistencia con variaciones intraanuales en los porcentajes de dedicación.

Esto es, fomentar la investigación en Atención Primaria mediante la contratación de personal que durante el año desarrolle una labor asistencial 50% investigadora y 50% asistencial, que en las épocas de baja demanda asistencial pase a ser 70% investigadora y 30% asistencial y que en las épocas de alta demanda asistencial sea 30% investigadora y 70% asistencial.

Hay que dotar a las plantillas de la capacidad necesaria para dar respuesta a todo lo que deben dar respuesta, y esto no tiene porqué hacerse de una forma monolítica ni fomentando la temporalidad.


5.1.17

No es la gripe, es que ya no te quiero: 9 apuntes breves.

Fuente: Pinterest.

1. Todos los años, TODOS LOS AÑOS, hay una epidemia de gripe estacional que ocurre a principios de enero -semanas arriba o abajo-. Es un incremento de demanda previsible y, por ello, las medidas a tomar también deberían serlo.

2. La gripe, en términos generales, no necesita de ninguna visita a ningún centro sanitario -sí, en términos concretos sí, pero de eso no están llenos los centros sanitarios-. Se cura en casa, lavándose mucho las manos para no transmitirla a lxs familiares, con algún antitérmico para el alivio sintomático y sin más. En la mayoría de los casos que pasan por la consulta, el único motivo para ir al médico es el justificante/la baja para el trabajo. Estúpido, sí, como contó Rafa Bravo en un post hace unos años (sí, como es algo estacional y es igual CADA AÑO, los posts no caducan).

3. Los hospitales se colapsan por la mala gestión y la falta de planificación -o la planificación mal hecha-, pero no por los recortes. Al menos no por los recortes en camas hospitalarias. Nuestro Sistema Nacional de Salud lleva colapsándose en época de gripe desde que existe, y no hay más que tirar de hemeroteca para darse cuenta. Los recortes suponen la soga al cuello a un sistema que de antemano se había cortado las venas; podríamos achacar los colapsos de los servicios de Urgencias hospitalarios a los recortes, pero esto ya nos sonaba de antes.

4. El problema no es la gripe, sino que nuestro Sistema Nacional de Salud está a otras movidas. En la epidemia de gripe se produce una sobreexplotación de unos servicios de salud que trabajan, en temporada baja, al 100%, en temporada media al 120% y en temporada alta al 150%.

5. Sacar de las consultas lo que no tiene que estar, apostar de verdad por la educación sanitaria masiva para el desarrollo de capacidades encaminadas al autocuidado -que también incluye identificar cuándo tienes que acudir a una consulta- (en España sólo se habla de educación en términos de salud para decir que no sirve para nada, aunque nunca se haya apostado por ella) y ajustar las plantillas para que no tengan que trabajar por encima de sus capacidades (y no, esto no quiere decir hacer aún más contratos temporales -que ya se hacen-, sino hacer que los porcentajes de tiempo dedicados a cada uno de los aspectos del trabajo de un profesional sanitario -no todo es clínica- varíen a lo largo del tiempo y en esta época se pueda dedicar más tiempo a la clínica).

6. Dejar de responder a los colapsos de urgencias aumentando el personal de los servicios de Urgencias (que en ocasiones será necesario, pero no puede ser LA respuesta). Es el equivalente a solucionar los atascos poniendo más carriles (es decir, lo que se hace siempre y lo que se sabe que NO FUNCIONA -en general- para aligerar el tráfico). Cuando la televisión señala a las Urgencias, el gestor ignorante coloca ahí más trabajadores, en vez de analizar un poco las causas de las causas (recordamos aquí la "fisiopatología del colapso" que escribimos hace dos años)

7. Hacer que la gente pueda autojustificarse los 3 primeros días de ausencia laboral por enfermedad sin tener que hacer que el médico hiciera de validador de enfermedades sería un buen paso para I) desburocratizar las consultas, II) dar un poco de dignidad al profesional al que se utiliza de validador de procesos banales, III) utilizar las consultas para lo que sirven, atender patologías que precisen de asistencia sanitaria -y usar las incapacidades temporales como instrumento clínico de ser necesario-.

8. Los pocos casos en los que la gripe -o el frío, o cualquiera de los otros microorganismos que rondan ahora mismo por nuestro entorno- puede suponer un problema serio de salud, especialmente en relación con patologías crónicas, deberían ser el centro de nuestra atención en torno a la gripe, pero con la organización actual quedan al buen criterio de las personas que la padecen y al voluntarismo profesional de médicxs y enfermerxs de atención primaria que hacen seguimiento de estos pacientes mientras van sorteando las decenas de gripes banales en población joven y sana que necesita un justificante para el trabajo.

9. El año que viene volverá a pasar lo mismo. Tenemos un sistema que vive en una rueda en la que cualquier cosa parecida a una reforma de mínimo calado es pura coincidencia. Mientras tanto seguiremos convocando alguna Oferta Pública de Empleo, contratando a unas cuantas personas "extra" en diciembre y enero y a tirar hata el año siguiente mientras inauguramos infraestructuras y besamos bebés.


3.1.17

Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.



El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:
"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."
No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...

29.12.16

Prevención primaria de tu tubo de escape.



En el día de hoy el Ayuntamiento de Madrid activó el escenario 3 de su plan anticontaminación, aplicando, entre otras medidas, la restricción al tráfico dentro de la M-30 para los vehículos con matrícula par. A su vez, también activó la indignación de un montón de personas que consideran que existe una especie de derecho fundamental a conducir su 4x4 por el Paseo de la Castellana.

Al ser este un tema (no solo el de los coches, sino el de la toma de medidas por el bien común) de recurrente conflicto en el ámbito de la salud pública vamos a dedicar algunos breves apuntes a comentarlo:

1. La contaminación que nos enferma.

Los efectos de la contaminación sobre la salud de las personas es innegable y la bibliografía al respecto es más que extensa; lo que parece menos intuitivo es que la exposición puntual a picos de contaminación suponga también un deterioro de la salud, a pesar de que esto es algo que también está bien documentado. No solo se trata de patología respiratoria (incremento de ingresos hospitalarios por reagudización de patología respiratoria crónica) sino también de enfermedades cardiovasculares.

La contaminación crónica y aguda tiene efectos sobre patologías crónicas y agudas. En un metaanálisis sobre efectos de los picos de contaminación atmosférica en Italia se observó que el pico de mortalidad se producía entre 2 y 4 días después del pico de contaminación y se cifraban en 900-1400 personas las que no habrían fallecido en el periodo estudiado de haberse cumplido las recomendaciones de la Directiva Europea al respecto de los límites de contaminación ante los cuales se deberían imponer restricciones al tráfico.

2. Las restricciones como forma efectiva de mejora de la calidad del aire.

Uno de los primeros lugares donde se estudiaron los efectos de los planes de restricción del tráfico en relación con elevados niveles de contaminación atmosférica fue China durante los Juegos Olímpicos de Pekín. Los estudios al respecto indican que limitar la entrada de coches en las zonas de alta contaminación atmosférica disminuye la contaminación atmosférica.

Hacer que los coches no puedan pasar por las ciudades disminuye los daños que esos coches producen, no solo es intuitivo sino que además parece cierto. Todas las recomendaciones caminan en esta dirección y son muchas las ciudades que han implantado medidas tanto permanentes como excepcionales para la restricción del tráfico (Berlín, Londres, Roma, París, Estocolmo, Turín,...). Se puede discutir sobre las medidas concretas, sobre la centralidad del diesel en la promoción y venta de automóviles, sobre la pertinencia de prohibir la publicidad de los coches, sobre de qué manera vamos a evaluar las políticas y qué umbrales van a desencadenar las diferentes fases de los planes anticontaminación... pero no se puede negar que limitar el acceso de los coches a los sitios hace que esos sitios estén menos contaminados.

3. La salud en todas las políticas.

Cuando se habla de la visión de "salud en todas las políticas" desde un punto de vista abstracto a mucha gente le cuesta materializar dicha visión en acciones concretas. La centralidad de la salud en la toma de decisiones en el ámbito de la movilidad quizá sea de los aspectos más evidentes de cómo plantear políticas no sanitarias en términos de mejora de salud de las poblaciones.

El cambio del modelo de movilidad y la preeminencia de formas de movilidad no contaminante son clave para seguir dando pasos desde lo coercitivo a lo performativo. Como comentaba ayer en twitter Pedro Gullón es fundamental descentralizar núcleos de trabajo, generar redes de transporte en bici pensados para ser el modo de transporte habitual, no para el goce y disfrute turístico.

4. No hacer también es hacer.

En el día de ayer un diputado del Partido Popular en el Ayuntamiento de Madrid tachaba la medida de la restricción del tráfico de ideológica y venía a decir que era otra ocurrencia del equipo de Manuela Carmena para hacer la vida imposible a lxs madrileñxs (como peatonalizar la Gran Vía y otras medidas del estilo). Tal vez lo que habría que preguntarse es qué se ha estado haciendo hasta ahora para combatir los niveles de contaminación existentes en la ciudad de Madrid.

Desplazar la salud de la población a la periferia (o al extrarradio) de las políticas públicas también es una decisión política, y el exceso de mortalidad respiratoria y cardiovascular ligada a las políticas consistentes en ocultar los medidores de contaminación y evitar la implantación de medidas de restricción del tráfico es un exceso de mortalidad atribuible a políticas concretas (tomadas por personas concretas, por cierto).

5. La equidad en todas las políticas.

Las medidas de restricción del tráfico se pueden tomar de forma más o menos equitativa. Existe el riesgo de que estas medidas se conviertan en formas de establecimiento de prohibiciones que puedan ser esquivadas si se paga lo suficiente para ello (ya sea en forma de peaje o en forma de compra de dos coches -matrícula par/impar-). Uno de los aspectos que podría ser verdaderamente potente a la hora de tomar medidas de movilidad de forma equitativa es el caminar hacia la gratuidad del transporte público.

El pago del transporte público debe ser visto como un copago mediante el cual el usuario contribuye a la financiación de un servicio público que se financia también mediante los presupuestos de la institución competente (municipal o autonómica); además, ha de ser visto como un copago tremendamente injusto, que no está ajustado por renta, que apenas presenta exenciones y que, al igual que en el caso de la mayoría de las enfermedades, repercute más sobre las personas más desfavorecidas. La segregación de la población por clase social supone un desplazamiento de las clases populares a las zonas de la periferia, lo cual implica en un elevado número de ocasiones la necesidad de utilizar el transporte público para acudir a un centro de trabajo (que en muchas ocasiones se sitúa en el centro de las ciudades, allí donde suele vivir la gente de rentas más elevadas).

La universalización de la gratuidad del transporte público podría verse como una medida no progresiva (¿para qué financiar la gratuidad del transporte de aquellas personas que puede aportar para pagarlo?) pero sus beneficios sobre la salud pública serían mayormente progresivos (las enfermedades ligadas a la contaminación suelen tener un notable gradiente social); además, es necesario generar incentivos para que todo el mundo utilice el transporte público, no solamente las personas que económicamente no puedan permitirse el uso del transporte privado.

La equidad en todas las políticas debe ir de la mano de la salud en todas las políticas, porque sino se corre el riesgo de caer en una especie de ley del salubrismo inverso.

6. El yo y el nosotrxs.

En realidad este tema ilustra uno de los grandes dilemas de la salud pública: el yo frente al nosotros. Frente a la libertad individual (sí, hay quien dota al concepto "libertad" de contenidos bastante ridículos) de tomar la decisión de transportarse en coche se contrapone el derecho colectivo a la protección de la salud.

Frente a la libertad de fumar en los bares se impone el derecho colectivo a no sufrir el tabaquismo pasivo. Frente a la libertad de beber unas copas antes de coger el coche se impone el derecho colectivo de no quedar expuesto por una conducta temeraria de la persona bebedora. Frente a la libertad de tomar antibióticos como complemento de mi desayuno se impone la protección de la colectividad frente a la generación de bacterias multirresistentes.

Frente al individualismo libertariano que trata de colocar el principio de autopropiedad en niveles de prioridad que llegan a vulnerar las libertades ajenas y las colectivas, la respuesta del salubrismo clásico ha sido el enarbolamiento de un paternalismo que se ha ido ganando una (parcialmente merecida) mala fama, en parte por su falta de adecuación a los cambios sociales en relación con las peticiones colectivas de participación y al desarrollo de la autonomía individual como valor central de la relación clínica con el paciente. Ante esta dicotomía hay algunxs autorxs que reclaman el desarrollo de una vía maternalista (como la denomina Euna Bliss en el maravilloso libro "Inmunidad") que conjugue la centralidad de los cuidados con la participación de individuos y colectivos y la necesidad de poner el bien común en el centro de las políticas.

Próximamente saldrá publicado un libro con un capítulo sobre "Ideología y salud pública" que termina de la siguiente manera:
La ideología seguirá teniendo un papel fundamental en la conformación de las políticas de salud pública del s.XXI, y la negación de su existencia nos llevará a una deriva donde el debate individualismo-colectivismo quede artificialmente ausente de los debates pero presente en la realidad material de las sociedades y las propuestas políticas que conformen nuestros próximos años.
Otro tema es cómo lograr transversalizar medidas de beneficio colectivo, si mediante la radicalización del discurso ideológico o mediante el intento de penetración de los discursos de las diferentes ideologías... pero ese es un debate estratégico que hoy no toca.